Aanmelding als nieuw lid

Roepnaam Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Meisjesnaam Geboortedatum Man/Vrouw Kies... Man Vrouw X / anders Liever niet zeggen Straat + huisnr Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel E-mailadres IBAN nummer Reumavorm Automatische incasso OK Kies... Ja Nee Opmerking Ik ga akkoord met het vastleggen van bovenstaande persoonsgegevens door de Reumapatiëntenvereniging ’s-Hertogenbosch eo.